掘金医保药师

李大爷今年65岁，上了年纪有个头痛脑热的在所难免。但最近一次患病比较奇怪：前一天李大爷还只是“感冒”，第二天就因为“斜颈伴肩部肌肉痉挛”进了医院。医生一问诊，原来李大爷“感冒”后，自行服用了感冒灵冲剂（颗粒）及感冒清片，第二天早晨便感觉颈部不适、头颈歪斜、肩部肌肉痉挛。医生考虑，应该是李大爷同时服用感冒灵冲剂及感冒清片所致，于是让他停止自行用药，同时给予盐酸苯海索口服治疗。两天后，李大爷果然痊愈了。无独有偶，18岁的小刘因为“会阴部及口唇皮肤黏膜损伤”到医院就诊，但接诊医生发现，小刘患病前竟然也是“感冒”并自行服用了多种药物：感冒清片、维C银翘片、扑尔敏片、麻杏止咳糖浆、清火栀麦片等。考虑小刘口唇处局部肿胀、水疱、糜烂等症状是在自行用药一周后才出现，自发病以来，没有畏寒发热、胸闷气促等问题，且睡眠良好，医生判断是药物过敏所致，于是给予维生素C、葡萄糖酸钙、酮替芬、皿治林抗过敏治疗。果然，小刘也好转了。 为什么一个“感冒清”就能把李大爷和小刘搞出比“感冒”更为严重的症状呢？记者特请教了一位长期从事药学研究的执业药师。这位药师解释，感冒清片含马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚、穿心莲叶，小刘在服用感冒清片的同时，还服用了维C银翘片（含马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚）、扑尔敏片（含马来酸氯苯那敏）、清火栀麦片（含穿心莲）；李大爷同时服用的两种药品中均含中药金盏银盘、岗梅及化药成分对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏。患者合并使用多种含有相同成分或功效类似的药品，造成组方成分超剂量使用或引起毒性协同作用。 实际上，作为负责食品、药品等管理和安全的职能部门，国家食品药品监督管理总局对此类问题也早有察觉。该局最新一期的药品不良反应信息通报称，感冒清片（胶囊）为中西药复方制剂，在临床应用过程中，常与含有相同成分或功效类似的药品联合使用，造成组方成分超剂量使用或引起毒性协同作用，可能导致严重不良反应风险增加。国家药品不良反应监测系统数据库数据分析显示，合并用药严重病例所占比例（11.9%）大于单独用药（2.0%）。 那么，面对老百姓自行用药的乱局，甚至面对开具处方的专业医师，患者如何才能发现处方中的问题，如何才能避免用药事故发生？首都医科大学临床药学系主任、北京天坛医院药剂科主任赵志刚给出的答案是：靠药师。 合理用药离不开药师 赵志刚说，“促进药物合理使用”是世界卫生组织（WHO）药物战略的4项主要目标之一。但对照WHO要求，我国在药物合理使用方面存有差距：首先，药物公平获得不足，农村居民只能使用基本药物、新农合目录，城镇职工和居民就能使用医保目录，医保目录范围显然远远大于基本药物目录和新农合目录。其次合理用药落实不到位，合理用药的责任人应该是药师，但在我国，药店既不归卫生部门主管，也不归医保部门主管，其主管部门竟然是商务部，合理用药的责任人自然也落实不到药师身上。再者，对医技人员、特别是基层卫生人员和公众合理用药知识的普及工作，我国也相当欠缺。还有药师对药物治疗方案的监护，现在很多医疗机构都没有重视临床药学学科建设，医院临床药师配置不足或者根本就没有临床药师，这导致医院严重缺乏合理用药的技术支持。另外对于合理用药的监控，医保仅在小范围内做了一些工作，省一级或全国性的监控数据都没有，而医疗机构的作为与世界卫生组织的要求相去甚远。 “如果给全球人口非正常死因排个序（以世界卫生组织2006年出具的安全公报数据为例），仅2005年全球就有201万人死于药品不良反应和不良事件。这一数字远远高于当年工伤（110万人）、自杀（101.2万人）、道路与交通事故（99.9万人）、暴力冲突与事件（56.3万人）、战争（50.2万人）、艾滋病（31.2万人）、职业事故（21万人）的死亡人数，相当于每天坠毁一架波音777。” 赵志刚说，“马航掉落一架飞机全球震惊，死于药品不良反应的人群如此之大，人们却没有给予足够的重视。目前我国的不合理用药主要表现在使用不足、使用过度和使用失误。” 记者了解，使用不足是指成效满意的医疗服务未能提供给病人，例如没有给儿童使用麻疹或小儿麻痹症疫苗。使用过度是指把潜在伤害超过可能效益的医疗服务用于病人，例如给流感等使用抗菌药物治疗。使用失误是指各种原因导致的使用错误，包括医生处方错误、药师调配错误、护士给药错误等。赵志刚认为，发生了可避免的用药并发症是主要的使用失误问题。而不合理用药的后果也远非“直接影响医疗质量”那么简单。比如降低药物治疗效果，可导致发病率和死亡率上升；浪费医疗资源，可导致一些重要药物短缺；非预期用药风险的增加（药物不良反应和耐药增加），造成药物费用显著增长，增加患者和国家负担，降低医疗机构（或医生）威信，导致信任危机。 对患者而言，如果能由医生和药师来共同保障医疗质量，其实是比较完美的选择。“目前全球处方药已超过种，我国也已有7000多种。医师不能全记，也不可能全懂。”赵志刚说。此外诊疗过程中医师考虑的是病因、发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗、预后与预防；药师则会考虑发病机理、药物选择、用药剂量、用药方法、联合用药与药物相互作用、治疗药物监测、不良反应与防治。医生和药师的关注点不同，显然也互为裨益。 可以佐证的是，北京朝阳医院今年新开设的“精准门诊”异常火爆。与通常意义上的门诊不同，在“精准门诊”出诊的都是药师，且每次出诊都以团队形式展开，即由朝阳医院药事部主任、总药剂师刘丽宏亲自带队，另有一名临床药师和一名药事部实验室做基因检测的药师。“我们每次都是3个人一起出门诊，互相协作。”刘丽宏说，“像11月9日上午我们接诊了一位患者，这位患者一年以前因颈动脉右侧堵塞70%做了支架，此后遵医嘱服用药物阿托伐他汀、氯吡格雷。这两种药物一个用于降脂，另一个用于治疗因血小板高聚集引起的心脑血管及其他动脉循环障碍疾病。但是今年9月，这位患者的左侧颈动脉又堵了50%。我接诊他之后，怀疑是阿托伐他汀对该患者不起作用或者没有起到足够作用。因为医嘱给的剂量是每次10毫克，我想这是因为阿托伐他汀本身有不良反应，医生出于担心就给了个小剂量。但这位患者的血脂水平非常高，而血管堵塞与血脂高又很有关系，因此一定要控制这位患者的血脂水平。为此团队对他的基因进行了检测，结果显示，这位患者对阿托伐他汀的不良反应较小，于是我把处方中阿托伐他汀的剂量由10毫克改为了60毫克。” 记者了解到，不同的病人病情不一样，每个病人个体遗传的特征也不一样。因此有一些特别的药物，如抗肿瘤用药、抗血小板用药、抑制胃酸分泌的药物等等，在没有“精准用药”之前，医生都是按照说明书给予一个剂量，至于这些药物在个体体内会不会带来不良反应、疗效到什么程度，谁也说不清楚。但在精准门诊，刘丽宏和她的团队通过观察和有效检测，能一次性给予患者一个有效的剂量，以缩短患者治愈（或有效）时间。 医保和药师是天然盟友 当然，药师的作用远非一个“精准门诊”可以概括。对国家来说，药师是合理用药的贯彻者、实施者和监督者，他们调剂药品、发出药品是保障患者安全合理用药的最后一道关口。通过药师审核处方，可以有效遏制大处方、不合理处方，以及减少抗菌药滥用等情况的发生。药师可以为临床合理用药提供信息支持与咨询服务，进行用药安全管理，例如不良反应监测、药物警戒等，以减少国家每年因此而支出的大笔医疗费用。药师还负责向公众和患者开展用药教育，使全民用药知识和健康意识普遍提高，也可使老百姓的医疗总支出大大降低。 简而言之，药师既是合理用药的指导者，也是药品不良反应的监测者，用药信息的反馈者，医师处方、医嘱的审核者，还是相关法律法规的执行者。长期以来，药师没能回归上述本位，是因为围绕“药”字形成的利益链条难以撼动。但眼下的契机是，我国已经进入全民医保时代，医保医疗费用总额占医疗机构业务收入的比重超过60%，且还呈增长趋势。医保管理部门与药师在提倡合理用药、安全用药、节约医疗资源、控制药品费用方面目标一致；在服务方面，提供药物咨询、指导患者用药、保障患者权益也一致；管理上的相适性也一致，比如参与临床医疗、提出用药建议、抗衡医生滥开处方。因此，只要医保改变支付方式，把药品变为医院治病的成本，让医院药品越贵、处方越大越赔钱，药师就能发挥出对处方审核把关、调剂及药学服务作用，同时通过科学治疗、合理用药，还能达到有效降低或防止用药相关问题导致的发病率和死亡率，减少单方以及整个疗程的药品费用支付，从而控制医保基金的浪费和流失，在保障医保服务质量的同时实现医保费用总额控制。赵志刚认为，随着医药分开全面实施，临床药师的医保改革价值将愈发凸显。比如医保系统化管理与精细化管理逐步形成，药品费用管控成为重中之重。以病人为中心的服务模式趋于形成，服务链不断延伸，健康与慢病管理就成为突破方向。 “在定点医疗制度基础上，处方药师直接给长期用药较为固定的慢病患者开处方，直接根据病情调整用药。这样既节省医疗资源，又减轻患者负担，还能减少药物相关问题（DRPs）的发生。可以算一笔账，在美国，每花1美元用药，就要花1.77美元处理DRPs。中国不合理用药问题严重，比例在35%—45%，而临床药物使用的经济风险是难以在医生与药师之间转嫁的，以病人为中心的服务模式，决定了必须以合理用药为前提。”赵志刚说，“药物治疗管理服务带给医保的效益是，临床药师通过提供用药教育、咨询、指导等一系列专业化服务，帮助患者形成正确的药物治疗，减少不合理用药，减少医保费用支付。” 萧军/摄 值得注意的是，尽管国际上已有实例证明药师在微小疾病门诊、药物治疗管理服务、药物资源使用、药物审查等方面都能给医保带来不菲的经济效益（比如美国的数据已经证明临床药师的干预可以使平均住院日减少、住院死亡率降低，同时降低医疗费用），但目前医保管理部门激励和规范的目标却很少锁定药师。记者查阅到，天津市人社局、河北省医保中心在2012年先后实行“基本医疗保险服务医师（药师）名录管理办法”，规范医保服务医师（药师）的诊疗行为。但其对医保药师的推动力有限，重点还在于医保医师。上海市医保局和上海市药品监督管理局曾经出台过《医保定点药店首席药师负责制度》，其效果也不得而知。青岛市人社局今年出台《社会医疗保险定点零售药店管理办法》，明确药店营业时间有至少1名执业（中）药师或具有药师（中药师）以上专业技术资格的人员在岗审核和调配处方，但对药师的工作效果并无管理。中国医疗保险研究会副会长熊先军也曾在一个关于执业药师的专题研讨会上指出，长期以来，药师的作用和地位被矮化了。他认为，药师参与医疗保险事务作用优势明显，药师是药物经济学研究的主要力量，也是医疗保险药物评审工作的主要参与者。药师调配处方以使用价格相对低的药品，可以提高医保基金使用效益。如果有良好的药师服务，可以为医疗保险降低1/5左右的支出。 几元服务费消减大支出 事实上，最近3年北京市在友谊医院、朝阳医院等5家医院试点医药分开，取消15%的药品加成，取消挂号费、诊疗费，建立医事服务费，药师的经济成效已经初显。采访中，赵志刚还特别匡正了对医药分开的一些错误解读。 误区1：取消药品加成，药房不再创造收益，医院可直接将药房撤销或托管。 “医院药学只会被强化、被转型，不会被消灭。这当中有经济基础，比如合理用药增加医保结余，可以为医院创收；也有制度保证，因为合理用药是考评医院绩效的核心指标，医院药学的管理职能只能被巩固、被强化；还有业务需要，毕竟药学知识量大、变动快，临床诊疗水平的提升需要专业的药学信息服务。”赵志刚说。 误区2：医事服务费就是挂号费，是医生的劳动收入，与其他人没有关系。 “医事服务费是指患者进入医院后，因接受医务人员的医疗服务而支付的费用。为一名患者服务的不只是一名医生，而是‘一条链’，包括分诊护士、收费人员、药师、信息系统，甚至后勤、保洁等人员。”赵志刚特别强调，“世界各国都是通过设立药事服务费，激励药师合理用药，促进用药安全，保障公众健康。北京做医改方案时，大概基于之前以药养医的影响，怕引起老百姓误会，就创造了一个医事服务费。”记者查阅卫生部、中央编办、发改委、财政部、人社部5部门联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，也发现在关于公立医院补偿部分的原文是：逐步取消药品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。药事服务费原则上按照药事服务成本，并综合考虑社会承受能力等因素合理确定，纳入基本医疗保障报销范围。 误区3：药品降价，挂号费（医事服务费）涨价，看病总费用几乎不变，换汤不换药。 赵志刚说，北京市对公立医院改革试点提出了收入平移、转变机制、体现价值的要求。收入平移是改革的预期目的，即确保在目前财政补偿不足的情况下，实现医药分开，同时又不影响医院运营。一增一减的目的是转换医院的盈利机制，即切断医院与药品的利益关系，规范用药行为；体现医务人员的服务价值，激励医院提高服务质量和效率，让医院完成从“商品销售者”到“服务提供者”的转变。关于这一效果，中国社会科学院研究员余晖也曾指出：对于患者和国家，虽然表面上看增加了几元钱的药事费支出，但却大大减轻了医院以往多开药、开高价药带来的负担。 以试点医药分开并施行医保总额预付制改革的北京朝阳医院为例，普通医院仅有药剂科，但朝阳医院下设药事部。其他医院的药剂科只是个业务部门，朝阳医院的药事部却被赋予了更多合理用药的综合管理职能。在普通医院，药师主要从事发药、配药甚至码放药品等低技术含量工作。但朝阳医院却把药师分别定岗为门诊发药药师、住院药房审方药师和临床药师。其中门诊发药药师要对处方进行审核，确定没有错误才能将药品发出。住院药房的审方药师，要对全院医嘱进行审核，然后才能发送到调剂部门进行调剂。也就是说，通过门诊和住院药师岗位的设置，让处方质量和患者安全更有保障。据了解，朝阳医院很早之前就有临床药师，但医保改革之后，各科室对临床药师需求增加，现在这部分人员的数量和工作质量都有大幅提升。 “目前朝阳医院有11名临床药师，他们有相对应的科室。住院部每天早晨7点半开始查房，药师同时到位。他们与医师一起查房，并和医师一起看医嘱。医嘱要通过药师的审核确认才能够传送。对于医师在医嘱中存在的问题，药师要进行修正，同时药师还要对患者进行照应，以提高患者依从性、提高治疗质量。”刘丽宏说。 朝阳医院执行院长陈勇告诉记者，试点医药分开、取消药品加成这3年，在国家药品定价等大环境没有改变且就医人数增加的条件下，较之改革前，朝阳医院院本部全年的药品总费用每年均减少2亿元。■

文章来源：《中国药事》 网址: http://www.zgyszzs.cn/qikandaodu/2020/1102/412.html